nyheter

Forbered deg på å bli lege, bygg opp kunnskapen din, lede en helseorganisasjon og fremme din karriere med NEJM Groups informasjon og tjenester.
Det har blitt spekulert i at i høye overføringsmiljøer kan malariakontroll i tidlig barndom (<5 år) forsinke tilegnelsen av funksjonell immunitet og skifte barnedødelighet fra yngre til eldre.
Vi brukte data fra en 22-årig prospektiv kohortstudie i landlige sørlige Tanzania for å estimere sammenhengen mellom tidlig bruk av behandlede garn og overlevelse til voksen alder. Alle barn født i studieområdet mellom 1. januar 1998 og 30. august 2000 ble invitert til å delta i den longitudinelle studien fra 1998 til 2003. Voksenoverlevelsesresultater ble validert i 2019 ved oppsøking av lokalsamfunn og mobiltelefonsamtaler. Vi brukte Cox proporsjonale faremodeller for å estimere sammenhengen mellom bruk av behandlede nett i tidlig barndom og overlevelse i voksen alder, justert for potensielle konfoundere.
Totalt 6706 barn ble påmeldt. I 2019 bekreftet vi vital statusinformasjon for 5983 deltakere (89%).I følge rapporter fra tidlige oppsøkende besøk i lokalsamfunnet sov omtrent en fjerdedel av barna aldri under et behandlet nett, halvparten sov under et behandlet nett. garn på et tidspunkt, og den resterende fjerdedelen sov alltid under et behandlet garn.Sov under behandletmyggnetting.Det rapporterte fareforholdet for død var 0,57 (95 % konfidensintervall [KI], 0,45 til 0,72).mindre enn halvparten av besøkene. Det tilsvarende risikoforholdet mellom 5 år og voksen alder var 0,93 (95 % KI, 0,58 til 1,49).
I denne langsiktige studien av tidlig malariakontroll i høy-overføringsmiljøer, vedvarte overlevelsesfordelene ved tidlig bruk av behandlede garn inn i voksen alder.(finansiert av Eckenstein-Geigy Professorship og andre.)
Malaria er fortsatt den viktigste årsaken til sykdom og død globalt.1 Av de 409 000 malariadødsfallene i 2019 skjedde mer enn 90 % i Afrika sør for Sahara, og to tredjedeler av dødsfallene skjedde hos barn under fem år.1 Insektmiddel- behandlede garn har vært ryggraden i malariakontroll siden Abuja-erklæringen fra 2000 2. En serie med klynge-randomiserte forsøk utført på 1990-tallet viste at behandlede garn hadde en betydelig overlevelsesgevinst for barn under 5 år.3 Hovedsakelig på grunn av stor- skalafordeling, 2019.1 46 % av malariarisikopopulasjonene i Afrika sør for Sahara sover i behandlede myggnetting
Ettersom bevis dukket opp på 1990-tallet av overlevelsesgevinsten av behandlede garn for små barn, er det antatt at langtidseffektene av behandlede garn på overlevelse i høyoverføringsmiljøer vil være lavere enn kortsiktige effekter, og kan til og med være negativ, på grunn av nettogevinsten ved å oppnå funksjonell immunitet.relaterte forsinkelser.4-9 Imidlertid er publiserte bevis på dette spørsmålet begrenset til tre studier fra Burkina Faso, Ghana,11 med oppfølging på ikke mer enn 7,5 år og Kenya.12 Ingen av disse publikasjonene viste bevis på et skifte hos barn dødelighet fra ung til alderdom som et resultat av malariakontroll i tidlig barndom. Her rapporterer vi data fra en 22-årig prospektiv kohortstudie på landsbygda i det sørlige Tanzania for å estimere sammenhengen mellom tidlig barndoms bruk av behandlede myggnetting og overlevelse i voksen alder.
I denne prospektive kohortstudien fulgte vi barn fra tidlig spedbarnsalder til voksen alder. Studien ble godkjent av de relevante etiske vurderingskomiteene i Tanzania, Sveits og Storbritannia. Foreldre eller foresatte for små barn ga muntlig samtykke til data samlet inn mellom 1998 og 2003 .I 2019 innhentet vi skriftlig samtykke fra deltakere som ble intervjuet personlig og muntlig samtykke fra deltakere som ble intervjuet per telefon. Den første og siste forfatteren garanterer for fullstendigheten og nøyaktigheten til dataene.
Denne studien ble utført ved Ifakara Rural Health and Demographic Surveillance Site (HDSS) i Kilombero- og Ulanga-regionene i Tanzania.13 Studieområdet besto opprinnelig av 18 landsbyer, som senere ble delt inn i 25 (fig. S1 i tilleggsvedlegget, tilgjengelig med hele teksten til denne artikkelen på NEJM.org). Alle barn født av HDSS-beboere mellom 1. januar 1998 og 30. august 2000 deltok i den langsgående kohortstudien under hjemmebesøk hver 4. måned mellom mai 1998 og april 2003. Fra 1998 til 2003 mottok deltakerne HDSS-besøk hver 4. måned (Fig. S2). Fra 2004 til 2015 ble overlevelsesstatusen til deltakerne kjent for å bo i området registrert i rutinemessige HDSS-besøk. I 2019 gjennomførte vi oppfølgingsundersøkelser gjennom lokalsamfunnsoppsøk og mobiltelefoner, verifiserer overlevelsesstatusen til alle deltakerne, uavhengig av bosted og HDSS-poster. Undersøkelsen er avhengig av familieinformasjon som ble gitt ved påmelding. Vi opprettet en søkeliste for hver HDSS-landsby, som viser for- og etternavn av alle tidligere familiemedlemmer til hver deltaker, sammen med fødselsdatoen og samfunnslederen som er ansvarlig for familien på registreringstidspunktet. I møter med lokalsamfunnsledere ble listen gjennomgått og andre fellesskapsmedlemmer ble identifisert for å hjelpe med å spore.
Med støtte fra det sveitsiske byrået for utvikling og samarbeid og regjeringen i Den forente republikk Tanzania ble det etablert et program for forskning på behandlede myggnetting i studieområdet i 1995.14 I 1997 ble et sosialt markedsføringsprogram rettet mot å distribuere, fremme og gjenoppretting av deler av kostnadene for garn, introduserte nettobehandling.15 En nestet case-kontrollstudie viste at behandlede garn var assosiert med en 27 % økning i overlevelse hos barn i alderen 1 måned til 4 år (95 % konfidensintervall [KI], 3 til 45).15
Det primære resultatet var overlevelsesverifisert under hjemmebesøk. For deltakere som har dødd, ble alder og dødsår hentet fra foreldre eller andre familiemedlemmer. Hovedeksponeringsvariabelen var bruk av myggnett mellom fødsel og 5 års alder (“netto). bruk i tidlige år"). Vi analyserte nettverkstilgjengelighet på individuelt bruks- og samfunnsnivå. For personlig bruk av myggnett ble barnets mor eller omsorgsperson under hvert hjemmebesøk mellom 1998 og 2003 spurt om barnets mor eller omsorgsperson hadde sovet under nettet forrige natt, og i så fall om og når nettet var insektmiddel- Håndtering eller vask. Vi oppsummerte hvert barns tidlige års eksponering for behandlede nett som prosentandelen av besøk der barn ble rapportert å sove under behandlede nett .For eierskap av behandlingsnettverk på landsbynivå, slo vi sammen alle husholdningsregistrene samlet inn fra 1998 til 2003 for å beregne andelen husholdninger i hver landsby som eide minst ett behandlingsnett per år.
Data om malariaparasitemi ble samlet inn i 2000 som en del av et omfattende overvåkingsprogram for kombinasjonsbehandling mot malaria. Den 16. mai, i et representativt utvalg av HDSS-familier, ble parasitemi målt ved tykkfilmmikroskopi i alle familiemedlemmer 6 måneder eller eldre til og med juli 2000 , 2001, 2002, 2004, 2005 år og 2006.16
For å maksimere datakvaliteten og fullstendigheten av oppfølgingen i 2019, rekrutterte og trente vi et team med erfarne intervjuere som allerede hadde omfattende lokalkunnskap. For noen familier var informasjon om omsorgspersonutdanning, familieinntekt og tid til legevakt ikke tilgjengelig. Multippel imputasjon ved bruk av kjedeligninger ble brukt for å ta hensyn til manglende kovariatdata i vårt primære utfall. Alle variabler oppført i tabell 1 ble brukt som prediktorer for disse imputasjonene. En ytterligere fullstendig casestudie ble utført for å sikre at resultatene ikke var sensitive for imputeringen metode valgt.
Opprinnelig beskrivende statistikk inkluderte gjennomsnittlige oppfølgingsbesøk og dødelighet etter kjønn, fødselsår, omsorgspersonutdanning og husholdningsinntektskategori. Dødelighet er beregnet som dødsfall per 1000 årsverk.
Vi gir data om hvordan nettverksdekningen har endret seg over tid. For å illustrere forholdet mellom husholdningenes eierskap på landsbynivå av behandlede nett og lokal malariaoverføring, har vi laget et spredningsdiagram av nettdekning på landsbynivå og utbredelse av parasittsykdom på landsbynivå. i 2000.
For å estimere sammenhengen mellom nettobruk og langtidsoverlevelse estimerte vi først ujusterte standard Kaplan-Meier overlevelseskurver som sammenlignet barn som rapporterte at de sov under det behandlede nettet under minst 50 % av de tidlige besøkene med de overlevelsesresultatene. myggnetting i mindre enn 50 % av de tidlige besøkene. 50 % cutoff ble valgt for å matche den enkle "mest av tiden"-definisjonen. For å sikre at resultatene ikke ble påvirket av denne vilkårlige trunkeringen, estimerte vi også ujustert standard Kaplan-Meier overlevelseskurver som sammenligner barn som alltid rapporterte å sove under det behandlede nettet med de som aldri rapporterte å sove under det behandlede nettet. Overlevelsesresultater for barn under nettet.Vi estimerte ujusterte Kaplan-Meier-kurver for disse kontrastene etter hele perioden (0 til 20 år) og tidlig barndom (5 til 20 år). Alle overlevelsesanalyser var begrenset til tiden mellom første undersøkelsesintervju og siste undersøkelsesintervju, som resulterte i venstre trunkering og høyre sensurering.
Vi brukte Cox proporsjonale faremodeller for å estimere tre hovedkontraster av interesse, betinget av observerbare konfoundere – for det første assosiasjonen mellom overlevelse og prosentandelen av besøk der barn angivelig sov under behandlede nett;for det andre, Forskjeller i overlevelse mellom barn som brukte behandlet garn ved mer enn halvparten av besøkene og de som brukte behandlet garn ved mindre enn halvparten av besøkene;for det tredje rapporterte forskjeller i overlevelse mellom barn alltid at de sov ved de tidlige besøkene. Under behandlede myggnett rapporterte barna aldri at de sov under behandlede nett under disse besøkene. For den første assosiasjonen er besøksprosenten analysert som en lineær term.En restanalyse av martingal ble utført for å bekrefte tilstrekkeligheten til denne linearitetsantagelsen. Schoenfeld-residualanalyse17 ble brukt til å teste antagelsen om proporsjonal fare. For å ta høyde for forvirrende ble alle multivariate estimater for de tre første sammenligningene justert for husholdningsinntektskategori, tid til nærmeste medisinske institusjon, omsorgspersonens utdanningskategori, barnets kjønn og barnets alder.født.Alle multivariate modeller inkluderte også 25 landsbyspesifikke avskjæringer, noe som tillot oss å ekskludere systematiske forskjeller i uobserverte faktorer på landsbynivå som potensielle forstyrrelser.For å sikre robustheten til de presenterte resultatene med respekt til den valgte empiriske modellen estimerte vi også to binære kontraster ved å bruke kjerner, skyvelære og eksakt matchende algoritmer.
Gitt at tidlig bruk av behandlede garn kan forklares av uobserverte husholdnings- eller omsorgspersonegenskaper som helsekunnskap eller en persons evne til å få tilgang til medisinske tjenester, estimerte vi også en modell på landsbynivå som en fjerde kontrast. For denne sammenligningen brukte vi landsby- nivå gjennomsnittlig husholdningseierskap av behandlede garn (inndata som et lineært begrep) i de første 3 årene der barn ble observert som vår primære eksponeringsvariabel. Eksponering på landsbynivå har fordelen av å være mindre avhengig av individuelle eller husholdnings-kovariater og bør blir derfor mindre påvirket av forvirring. Konseptuelt bør økende dekning på landsbynivå ha en større beskyttende effekt enn å øke individuell dekning på grunn av større effekter på myggbestander og malariaoverføring.18
For å ta hensyn til nettobehandling på landsbynivå så vel som korrelasjoner på landsbynivå mer generelt, ble standardfeil beregnet ved å bruke Hubers klynge-robuste variansestimator. Resultatene rapporteres som punktestimat med 95 % konfidensintervaller. Breddene på konfidensintervallene er ikke justert for multiplisitet, så intervallene bør ikke brukes til å utlede etablerte assosiasjoner. Vår primære analyse var ikke forhåndsspesifisert;derfor ble ingen P-verdier rapportert. Statistisk analyse ble utført med Stata SE-programvare (StataCorp) versjon 16.0.19
Fra mai 1998 til april 2003 ble totalt 6706 deltakere født mellom 1. januar 1998 og 30. august 2000 inkludert i kohorten (figur 1). Påmeldingsalderen varierte fra 3 til 47 måneder, med et gjennomsnitt på 12 måneder. Mai 1998 og april 2003 døde 424 deltakere. I 2019 bekreftet vi vitalstatusen til 5 983 deltakere (89 % av påmeldingene). Totalt 180 deltakere døde mellom mai 2003 og desember 2019, noe som resulterte i en total dødsrate på 6,3 dødsfall per 1000 personår.
Som vist i tabell 1 var utvalget kjønnsbalansert;i gjennomsnitt ble barn registrert rett før fylte ett år og fulgt i 16 år. De fleste omsorgspersoner har fullført grunnskoleutdanning, og de fleste husholdninger har tilgang til vann fra springen eller brønn. Tabell S1 gir mer informasjon om representativiteten til studieutvalget. observert antall dødsfall per 1000 årsverk var lavest blant barn med høyt utdannede omsorgspersoner (4,4 per 1000 årsverk) og høyest blant barn som var mer enn 3 timer unna et medisinsk institusjon (9,2 per 1000 årsverk) og blant husholdninger som mangler informasjon om utdanning (8,4 per 1 000 årsverk) eller inntekt (19,5 per 1 000 årsverk).
Tabell 2 oppsummerer de viktigste eksponeringsvariablene. Omtrent en fjerdedel av studiedeltakerne sov aldri under et behandlet nett, en annen fjerdedel rapporterte at de sov under et behandlet nett ved hvert tidlig besøk, og den resterende halvparten sov under noen, men ikke alle. myggnetting på besøkstidspunktet.Andelen barn som alltid sov under behandlede myggnetting økte fra 21 % av barna født i 1998 til 31 % av barna født i 2000.
Tabell S2 gir flere detaljer om generelle trender i nettverksbruk fra 1998 til 2003. Selv om det ble rapportert at 34 % av barna sov under behandlede myggnett natten før i 1998, hadde tallet i 2003 økt til 77 %. Figur S3 viser netto bruksfrekvens behandlet tidlig i livet. Figur S4 viser den høye variasjonen i eierskap, med mindre enn 25 % av husholdningene som hadde behandlet garn i landsbyen Iragua i 1998, mens i landsbyene Igota, Kivukoni og Lupiro hadde mer enn 50 % av husholdningene behandlet garn samme år.
Ujusterte Kaplan-Meier overlevelseskurver vises. Panel A og C sammenligner de (ujusterte) overlevelsesbanene til barn som rapporterte å bruke behandlede garn for minst halvparten av antall besøk til de som brukte sjeldnere. Panel B og D sammenligner barn som aldri rapporterte å sove under behandlet garn (23 % av utvalget) med de som alltid oppga å sove under behandlet garn (25 % av utvalget).justert) spor. Innsatsen viser de samme dataene på en forstørret y-akse.
Figur 2 Sammenligning av deltakernes overlevelsesbaner til voksen alder basert på tidlig bruk av behandlede garn, inkludert overlevelsesestimater for hele perioden (Figur 2A og 2B) og overlevelseskurver betinget av overlevelse til 5 års alder (Figur 2C og 2D).A totalt 604 dødsfall ble registrert i løpet av studieperioden;485 (80 %) forekom i løpet av de første 5 leveårene. Dødelighetsrisikoen toppet seg i det første leveåret, falt raskt frem til 5-årsalderen, forble deretter relativt lav, men økte litt rundt 15 år (fig. S6). Nitti- én prosent av deltakerne som konsekvent brukte behandlede garn overlevde til voksen alder;dette var også tilfellet for bare 80 % av barna som ikke brukte behandlet garn tidlig (tabell 2 og figur 2B). Parasittprevalens i 2000 var sterkt negativt korrelert med behandlet sengenett eid av husholdninger med barn under 5 år (korrelasjonskoeffisient) , ~0,63) og barn 5 år eller eldre (korrelasjonskoeffisient, ~0,51) (fig. S5).).
Hver økning på 10 prosentpoeng i tidlig bruk av behandlede garn var assosiert med en 10 % lavere risiko for død (hazard ratio, 0,90; 95 % KI, 0,86 til 0,93), forutsatt at hele settet med omsorgspersoner og husholdningskovariater også var som landsbyen fastsatte effekter (tabell 3). Barn som brukte behandlet garn ved tidligere besøk hadde 43 % lavere risiko for død sammenlignet med barn som brukte behandlet garn ved mindre enn halvparten av besøkene (hazard ratio, 0,57; 95 % KI, 0,45 til 0,72). På samme måte hadde barn som alltid sov under behandlede nett 46 % lavere risiko for død enn barn som aldri sov under nett (hazard ratio, 0,54; 95 % KI, 0,39 til 0,74).På landsbynivå, en 10 prosentpoengs økning i nettoeierskap for behandlet seng var assosiert med en 9 % lavere risiko for død (hazard ratio, 0,91; 95 % KI, 0,82 til 1,01).
Bruk av behandlede garn under minst halvparten av besøkene i tidlig liv ble rapportert å være assosiert med et fareforhold på 0,93 (95 % KI, 0,58 til 1,49) for død fra 5 år til voksen alder (tabell 3). perioden fra 1998 til 2003, da vi justerte for alder, omsorgspersonutdanning, husholdningsinntekt og formue, fødselsår og fødeby (tabell S3).
Tabell S4 viser surrogattilbøyelighetspoeng og eksakt samsvarsestimater for våre to binære eksponeringsvariabler, og resultatene er nesten identiske med resultatene i tabell 3. Tabell S5 viser forskjeller i overlevelse stratifisert etter antall tidlige besøk. Til tross for relativt få observasjoner for minst fire tidlige besøk ser den estimerte beskyttende effekten ut til å være større hos barn med flere besøk enn hos barn med færre besøk. Tabell S6 viser resultatene av den fullstendige kasusanalysen;disse resultatene er nesten identiske med resultatene i hovedanalysen vår, med litt høyere presisjon for estimatene på landsbynivå.
Selv om det er sterke bevis for at behandlede garn kan forbedre overlevelsen hos barn under 5 år, er studier av langtidseffekter fortsatt knappe, spesielt i områder med høy overføringshastighet.20 Våre resultater tyder på at barn har betydelige langsiktige fordeler ved å bruke behandlede nett. Disse resultatene er robuste på tvers av brede empiriske normer og antyder at bekymringer om økt dødelighet i senere barndom eller ungdomsår, som teoretisk sett kan skyldes forsinket funksjonell immunutvikling, er ubegrunnet. Selv om studien vår ikke målte immunfunksjonen direkte, kan den hevdes at overlevelse til voksen alder i malaria-endemiske områder i seg selv er en refleksjon av funksjonell immunitet.
Styrkene ved vår studie inkluderer utvalgsstørrelsen, som inkluderte mer enn 6500 barn;oppfølgingstiden, som var et gjennomsnitt på 16 år;den uventet lave frekvensen av tap ved oppfølging (11 %);og konsistens i resultater på tvers av analyser. Den høye oppfølgingsprosenten kan skyldes en uvanlig kombinasjon av faktorer, som utbredt bruk av mobiltelefoner, samholdet i bygdesamfunnet i studieområdet, og det dype og positive sosiale bånd utviklet mellom forskere og lokalbefolkningen. Fellesskap via HDSS.
Det er visse begrensninger ved vår studie, inkludert mangelen på individuell oppfølging fra 2003 til 2019;ingen informasjon om barn som døde før første studiebesøk, noe som betyr at kohortoverlevelse ikke er fullt representativ for alle fødsler i samme periode;og observasjonsanalyse.Selv om modellen vår inneholder et stort antall kovariater, kan ikke gjenværende konfundering utelukkes. Gitt disse begrensningene foreslår vi at det er behov for ytterligere forskning på effekten av langsiktig fortsatt bruk av sengenett og betydningen av folkehelsen. av ubehandlede sengenett, spesielt gitt gjeldende bekymringer om resistens mot insektmidler.
Denne langsiktige overlevelsesstudien relatert til malariakontroll i tidlig barndom viser at med moderat samfunnsdekning er overlevelsesfordelene med insektmiddelbehandlede sengenett betydelige og vedvarer inn i voksen alder.
Datainnsamling under 2019-oppfølgingen av prof. Eckenstein-Geigy og støtte fra 1997 til 2003 av det sveitsiske byrået for utvikling og samarbeid og den sveitsiske nasjonale vitenskapsstiftelsen.
Avsløringsskjemaet gitt av forfatterne er tilgjengelig med hele teksten til denne artikkelen på NEJM.org.
Datadelingserklæringen gitt av forfatterne er tilgjengelig med hele teksten til denne artikkelen på NEJM.org.
Fra Swiss Tropical and Public Health Institute og University of Basel, Basel, Sveits (GF, CL);Ifakara Health Institute, Dar es Salaam, Tanzania (SM, SA, RK, HM, FO);Columbia University, New York Mailman School of Public Health (SPK);og London School of Hygiene and Tropical Medicine (JS).
Dr. Fink kan kontaktes på [email protected] eller ved det sveitsiske instituttet for tropisk og folkehelse (Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Sveits).
1. World Malaria Report 2020: 20 Years of Global Progress and Challenges.Geneve: Verdens helseorganisasjon, 2020.
2. Verdens helseorganisasjon. Abuja-erklæringen og handlingsplanen: Utdrag fra Roll Back Malaria Africa Summit.25. april 2000 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/67816).
3. Pryce J, Richardson M, Lengeler C. Insektmiddelbehandlede myggnett for malariaforebygging.Cochrane Database System Rev 2018;11:CD000363-CD000363.
4. Snow RW, Omumbo JA, Lowe B, et al. Sammenheng mellom forekomsten av alvorlig malaria hos barn og nivået av Plasmodium falciparum-overføring i Afrika. Lancet 1997;349:1650-1654.
5. Eksperimenter av Molineaux L. Nature: Hva er implikasjonene for malariaforebygging? Lancet 1997;349:1636-1637.
6. D’Alessandro U. Malarias alvorlighetsgrad og nivå av Plasmodium falciparum-overføring. Lancet 1997;350:362-362.
8. Snow RW, Marsh K. Clinical Malaria Epidemiology in African Children. Bull Pasteur Institut 1998;96:15-23.
9. Smith TA, Leuenberger R, Lengeler C. Barnedødelighet og malariaoverføringsintensitet i Afrika. Trend Parasite 2001;17:145-149.
10. Diallo DA, Cousens SN, Cuzin-Ouattara N, Nebié I, Ilboudo-Sanogo E, Esposito F. Insektmiddelbehandlede gardiner beskytter barnedødeligheten i vestafrikanske populasjoner i opptil 6 år.Bull World Health Organ 2004;82:85 -91.
11. Binka FN, Hodgson A, Adjuik M, Smith T. Mortalitet i en syv og et halvt års oppfølgingsstudie av insektmiddelbehandlede myggnett i Ghana.Trans R Soc Trop Med Hyg 2002;96:597 -599.
12. Eisele TP, Lindblade KA, Wannemuehler KA, et al. Effekter av fortsatt bruk av insektmiddelbehandlede sengenett på dødelighet av alle årsaker hos barn i områder i det vestlige Kenya hvor malaria er svært flerårig.Am J Trop Med Hyg 2005;73 :149-156.
13. Geubbels E, Amri S, Levira F, Schellenberg J, Masanja H, Nathan R. Introduction to the Health and Population Surveillance System: Ifakara Rural and Urban Health and Population Surveillance System (Ifakara HDSS).Int J Epidemiol 2015;44: 848-861.
14. Schellenberg JR, Abdulla S, Minja H, et al.KINET: A social marketing program for the Tanzania Malaria Control Network assessing child health and long-term survival.Trans R Soc Trop Med Hyg 1999;93:225-231.